por Oscar Contreras Ortiz

Profesor Titular Consulto, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Presidente de la IPFDS (Internacional Pelvic Floor Dysfuntion Society) Sociedad Internacional de las Disfunciones del Piso Pelviano
Resumen Curriculum Vitae

DISFUNCIONES DEL PISO PELVIANO FEMENINO:

  • PROLAPSO GENITAL
    • CISTOCELE
    • RECTOCELE
    • ENTEROCELE
    • PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (o post histerectomía)
  • INCONTINENCIA DE ORINA
    • AL ESFUERZO
    • DE URGENCIA
    • MIXTA
    • SINDROME DE URGENCIA (“VEJIGA HIPERACTIVA”)
  • INCOMPETENCIA ESFINTERIANA / ANAL
Organos pelvianos Componentes pelvianos

El abdomen es como un globo que está separado

  • Por arriba: por el músculo diafragmático que separa la cavidad abdominal del tórax
  • Por delante: por la pared abdominal
  • Por detrás: por los músculos posteriores (lumbares o de la espalda)
  • Por debajo: por una estructura muscular y de otros tejidos que cierran el abdomen a nivel de la pelvis. A ésta estructura se la denomina “piso pelviano”

PelvisEn la pelvis (abdomen inferior) también se alojan la vejiga, el útero, la vagina y el recto, que están sostenidos y mantenidos por las estructuras musculares y tisulares denominadas “fascias pelvianas” en su posición normal ante los esfuerzos u otras causas que aumenten la presión abdominal (tos, risa, etc.)

Durante el parto vaginal, esas estructuras de sostén y suspensión necesitan separarse para dar paso al bebé.

Si se lesionan pueden alterar la función de los órganos pelvianos (vejiga, recto, ano) dando lugar a la pérdida involuntaria de orina (incontinencia urinaria) y/o incompetencia anal (pérdida de gases o materia fecal).

Cuando por el traumatismo del parto vaginal se altera la posición de los órganos, éstos se desplazan hacia el exterior a través de la vagina y/o de la vulva, produciendo el llamado prolapso genital.

La mayoría de las lesiones del piso pelviano se producen en la mujer por el parto vaginal.

En 1992, Dennis y colaboradores analizaron una población de mujeres mayores de 45 años y encontraron incompetencia anal en el 13% de los casos.
Cuando el estudio se trasladó a la población en general hallaron una frecuencia de 2 al 6%.
Si trasladamos ese dato a nuestro país, donde por las cifras oficiales hay 2 millones 100 mil mujeres mayores de 40 años tendríamos una cifra aproximada de alrededor de 100 mil mujeres con ésta patología y en Buenos Aires de 60 mil mujeres.

Después del parto vaginal, aproximadamente 1/3 de las mujeres están afectadas por una disfunción del piso pelviano, como la incontinencia de orina y/o incompetencia anal y/o prolapso de los órganos pélvicos. Esto puede manifestarse inmediatamente después del parto o mucho más tarde, cuando ocurren cambios debidos a la edad.

La vejiga y la uretra están por delante de la vagina.
La vejiga recibe de los riñones y almacena la orina, que es eliminada al exterior a través de la uretra (un tubo estrecho)

Arbol urinarioEn el fondo de la vagina se encuentra el útero y detrás de él hay un espacio que se llama fondo de saco, que a veces contiene intestino.
Por detrás de éste espacio se encuentra el recto que sigue hacia abajo, por detrás de la vagina y termina en el ano.

El perineo es el tejido ubicado entra la abertura vaginal y el ano.

Cuando los tejidos que sostienen los órganos, fallan, éstos pueden descender y aparecer como un bulto en los genitales externos, como ya dijimos, se denomina prolapso genital.

Los síntomas de ésta lesión dependen del órgano que esté participando.

Pueden traer escasos síntomas o problemas mayores, los síntomas son:

  • Sensación de pesadez o vejiga ocupada, o que algo sale desde la vagina.
  • Sensación dolorosa en el abdomen inferior.
  • Pérdida involuntaria de orina.
  • Problemas en la evacuación intestinal o en la continencia anal.

Estos síntomas generalmente son ocultados por las pacientes durante años, el tiempo promedio de consulta en nuestras pacientes argentinas, habitualmente es entre 2 y 12 años después de aparecido el síntoma, o nunca consultan. La demora en la consulta es muchas veces por vergüenza, temor a la causa y/o al tratamiento y otras veces por desinterés.
Pero ésta respuesta no es patrimonio de nuestro país, sino que ocurre en la mayor parte del mundo, cuando las mujeres no están bien informadas sobre la frecuencia de éstas patologías o la existencia de tratamientos curativos y preventivos.

Variedades prolapsoLESIONES DEL SOPORTE DE LOS ORGANOS

Como dijimos, el descenso de los órganos hacia el exterior se denomina prolapso.

Cuando desciende la pared vaginal anterior (la vagina arrastra consigo a la vejiga a la cuál está íntimamente adherida) se denomina cistocele.
Los pequeños cistoceles son comunes en las mujeres que tuvieron varios hijos (multíparas) y en la mayoría de los casos no trae problemas y no necesitan tratamiento.
Si el cistocele ocasionara síntomas, el médico debe indicar el tratamiento de elección para curarlo.
En algunos casos, el cistocele produce alteración en el cierre de la uretra y ocasiona pérdida involuntaria de orina con los movimientos, la tos, la risa, ejercicios físicos u otros esfuerzos, esto se denomina incontinencia de orina de esfuerzo. El tratamiento pude ser quirúrgico o con rehabilitación del piso pelviano.

IncontinenciaEn otras oportunidades la paciente necesita concurrir al baño con urgencia y esto sería la incontinencia de orina de urgencia, motivada por la alteración en la función vesical, es decir, en el almacenamiento de la orina. Al contraerse la vejiga en forma anormal o al despertar el reflejo miccional (deseo de orinar) puede aumentar la frecuencia urinaria y/o producirse la incontinencia de urgencia.

La combinación entre la incontinencia de orina de urgencia y la incontinencia de orina al esfuerzo (o estrés) se denomina incontinencia de orina mixta.

Existen alteraciones en el vaciado vesical (vejiga) de causas funcionales, debidos a factores externos a ella, por problemas neurológicos, artritis, ingesta de diuréticos, etc. O por prolapso importante de la vejiga.

Los síntomas de vejiga muy activa (vejiga hiperactiva) pueden traducirse en urgencia, frecuencia (orinar más de las veces habituales) nocturia (levantarse por la noche a orinar), disuria (dolor al orinar), enuresis (pérdida de orina mientras se duerme).

En resumen, las causas más comunes de éstas alteraciones de la función de la vejiga y la uretra son la alteración de los soportes de los órganos pelvianos, infección urinaria, enfermedades generales (diabetes, neurológicas, psicológicas, etc.).

Es de hacer notar que la ingesta de bebitas como té, café, mate, café) pueden aumentar la frecuencia urinaria.

No todas las variedades de incontinencia de orina son pasibles de tratamiento quirúrgico.

Cuando el problema se debe a una alteración en el almacenamiento de la orina que se manifiesta por frecuencia, urgencia, incontinencia de urgencia, existen medicamentos con resultados muy favorables.

Referente a la incompetencia anal (pérdida de gases o materia fecal) el diagnóstico correcto es indispensable. Si la lesión se corresponde con una alteración en el músculo esfínter del ano, puede repararse quirúrgicamente. Si la lesión en cambio está en relación con los nervios que facilitan la contracción del esfínter, hay procedimientos no quirúrgicos que también brindan resultados efectivos (rehabilitación pelviana).

Otra variedad del prolapso (además del ya mencionado cistocele) es el rectocele (prolapso del recto o pared posterior de la vagina)
Existe también el prolapso de útero, o si se ha extirpado el mismo (histerectomía) el prolapso del fondo de la vagina (prolapso de cúpula vaginal).

El tratamiento del prolapso genital, si hay síntomas que alteren la calidad de vida, es preferentemente quirúrgico, debiendo adoptarse la técnica adecuada a la variedad del prolapso existente, y a cada paciente.

PesariosEl tratamiento no quirúrgico consiste en la colocación de un dispositivo en el fondo de la vagina (pesario), cuyo modelo y tamaño debe ser indicado acorde con la variedad de prolapso, y debe ser cambiado e higienizado periódicamente.

Cesárea a demanda
Consiste en la realización de una cesárea para dar lugar al nacimiento, a pedido de la paciente.
Es un debate aún son conclusiones finales cuyo inicio data desde 1985.
Feldman y colaboradores, publicaron su opinión en un trabajo que titularon “Cesárea profiláctica a término”.
El nuevo milenio nos sigue enfrentando a las mismas preguntas:

  • ¿Por qué pide una paciente que se le realice una cesárea?
  • ¿Es aceptable la realización de una cesárea por pedido de la paciente?

En el 2006 se concluyó que era debido a:

  • temor al trabajo de parto
  • temor al dolor
  • riesgo de muerte o injuria fetal
  • evitar las lesiones del piso pelviano

En una encuesta internacional realizada en 1990 y en el 2002, distintos autores concluyeron que el 7 al 30% prefieren la cesárea a demanda para ellos o sus esposas, y el 62 al 81% ofrecerían o realizarían la cesárea a demanda.

No existe en el momento actual evidencias suficientes a favor o en contra de la cesárea a demanda, porque nunca fue analizada separadamente de la cesárea en tiempos e indicaciones convencionales.

Lo aceptado es que éste tipo de cesárea (a demanda) con intención de evitar el daño pelviano, debe efectuarse previo al trabajo de parto.

El tipo de parto vaginal y asistencia instrumental (fórceps, vacum) conlleva una alteración en la función pelviana mencionada en aproximadamente un 33% de los casos. Hecho que disminuye sensiblemente con la cesárea a demanda en los tiempos previstos.

No obstante, existen algunos aspectos neonatológicos y éticos no confirmados aún con la evidencia médica necesaria.

Las organizaciones de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetricians and Gynecologists, National Institute for Health, Royal College of Obstetricians and Gynecologists, International Federation of Gynecologists and Obstetrics) resumen que no hay suficiente evidencia para recomendar un parto sobre el otro, que no está éticamente justificado si el obstetra no cree que es beneficioso sobre el parto vaginal.

CUANDO CONSULTAR:
Cuando se presentes los síntomas antes mencionados en el texto.
Hay que tener en cuenta que todo tratamiento actualmente está relacionado con el tipo de paciente, el estilo de vida y sus requerimientos relacionados.


Imágenes del ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)
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